En tant qu’IDEL vous êtes conventionnés, ce qui signifie que vous exercez dans le respect du Code de la Santé publique, mais aussi dans le cadre de la Convention infirmière. Vous vous êtes donc engagé par contrat avec l’Assurance Maladie, à appliquer notamment la codification des actes, la fameuse Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Et l’un des problèmes est que cette NGAP n’est pas d’une lecture facile.

Les raisons d’un contrôle ?

Soit par plainte de la part des patients,
Soit par alerte donnée par une collègue,
Soit vos revenus sont très supérieurs à la moyenne régionale
Soit le nombre d’AIS facturé est très élevé par rapport à la moyenne départementale
Soit le nombre de kilomètres est irrationnels

La réclamation d’indus ?

Après réception d’un courrier recommandé avec AR de la Caisse d’Assurance Maladie…

Soit vous ne contestez pas l’indu.
Vous le payez et reconnaissez que vous êtes en tort.
Vous ne le payez pas. 2  mois plus tard vous recevez une mise en demeure via un 2ème courrier recommandé. 1 mois plus tard, en l’absence de réaction de votre part, un prélèvement des sommes dues est fait directement sur le flux du tiers payant.

Soit vous souhaitez contester par que vous estimez que vous êtes dans votre droit.
Vous avez 2 mois pour faire votre contestation argumentée à la Commission de Recours Amiable.

L’examen de votre dossier de contestation ?

La CRA examine votre dossier sous un mois et vos arguments sont entendus…

Soit elle est d’accord.
Vous ne payez pas l’indu.

Soit elle n’est pas d’accord.
Vous avez 2 mois pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale par un courrier argumenté et un dossier complet. Vous êtes alors convoqué à une audience.

Après la décision d’audience ?

La décision de l’audience vous est alors rendue à une date précise par lettre recommandée en AR.

Soit elle vous donne raison.
Vous ne payez rien. Mais attention, la Caisse d’Assurance Maladi peut aussi faire appel de la décision.

Soit elle donne raison à la Caisse.
Il vous reste alors comme dernier recours possible le Pourvoi en cassation ou la Cours d’Appel.

Il est important de savoir que dans tous les cas, un syndicat peut vous seconder dans cette lourde tâche juridique. Il a une expertise et une compétence dans ce domaine et il sait comment instruire les dossiers. Il peut vous aider à monter votre dossier et peut également vous représenter à l’audience le jour J.