La nomenclature n’est qu’un compromis entre ce qu’est prête à payer l’Assurance Maladie et ce que souhaite la profession. Or, au regarde de la position actuelle des caisses, les IDEL, qui sont par essence et avant tout des soignants, ont tout intérêt à pouvoir justifier administrativement leurs cotations et donc leurs facturations.

Savoir où chercher… pour trouver !

En guise de préambule, il convient de rappeler la teneur de la jurisprudence relative aux contentieux entre les caisses d’Assurance Maladie et les infirmiers libéraux. Celle-ci est claire : la nomenclature est d’application stricte. Ce qui signifie qu’en cas de litige, seuls les textes font foi et que les magistrats ne tiennent compte que de ce corpus légal.

D’où la nécessité, pour les IDEL, non pas de connaître sur le bout de la seringue tous les textes par cœur, mais, au minimum, de savoir où chercher les informations dont ils ont besoin pour coter un acte. En somme, de maîtriser l’architecture générale du décret d’actes infirmiers, le titre XVI de la NGAP relatif aux actes infirmiers et les dispositions générales de la NGAP.

Vérifier, revérifier, scruter… accepter ou refuser les prescriptions médicales

Dans le contexte actuel de renforcement de la lutte contre la fraude, les cellules dédiées, au sein de chaque caisse, se sont transformées, pour la profession infirmière, en cellules de recherche des prescriptions erronées. Conséquence : une multiplication des contrôles administratifs.

En la matière, la règle est la suivante : pour qu’un acte effectué par un IDEL soit pris en charge par l’Assurance Maladie, il doit satisfaire trois conditions cumulatives :
– être de compétence infirmière,
– être décrit dans la nomenclature,
– faire l’objet d’une prescription médicale.

Dans ce cadre, lesdites cellules sont de plus en plus enclines à vérifier les prescriptions médicales qui justifient administrativement les actes infirmiers et non la réalité de l’acte effectué auprès du paient. Peu importe que l’acte soit médicalement justifié, pourvu qu’il soit prescrit !

Or les caisses se sont aperçues que bon nombre de prescriptions étaient erronées. Non pas dans une volonté de frauder, mais elles sont juste non conformes. Ce qui n’empêche pas que s’applique le principe qui veut que pour qu’un acte soit pris en charge, il faut impérativement qu’il ait été médicalement prescrit. Si la prescription est incomplète ou non conforme au libellé de la nomenclature, la caisse peut estimes qu’elle n’était pas autorisée à le rembourser.

Et une fois qu’une caisse constate qu’elle n’était pas habilitée à payer, elle est alors dans l’obligation de récupérer la somme qu’elle estime avoir versée indûment et administrativement au professionnel de santé. Lequel aurait donc, à l’insu de son plein gré, causé un préjudice financier à l’Assurance Maladie. En l’occurrence, en facturant un acte alors que les conditions administratives de prise en charge n’étaient pas réunies.

On l’aura compris, dans ce cas de figure, l’IDEL est en quelque sorte, entre le marteau et l’enclume. Entre la rédaction de la prescription, la réalisation de l’acte et la facturation. Résultat, les escrocs, plus méticuleux, plus conscients des exigences des caisses, passent au travers des mailles plutôt lâches des filets. Et les braves, les consciencieux se font redresser sans ménagement !

Les caisses droites dans leurs bottes !

En clair, les caisses se livrent de plus en plus à une lecture au pied de la lettre de la nomenclature, ce qui génère pour les IDEL des notifications d’indus de plus en plus nombreuses et parfois exorbitantes. Pour épargner aux infirmiers libéraux de telles déconvenues, ceux-ci doivent s’assurer que le libellé de chaque prescription permette au service administratif d’une caisse d’Assurance Maladie d’affirmer, à la simple lecture de la prescription jointe à la facture, que la caisse était autorisée à payer.

Sachant que les caisses disposent de deux ans pour le vérifier, elles ont beau jeu d’exploiter une certaine méconnaissance des textes… et la bonne foi des IDEL. En refusant désormais, de plus en plus fréquemment, de déroger aux strictes règles comptables, les caisses en méconnaissent les conséquences qui peuvent être dramatiques pour les infirmiers libéraux.

Ne restez pas seul face à la nomenclature…

Malgré que la nomenclature reste une interprétation des textes vis-à-vis d’une prescription médicale et d’une réalité des soins, sachez que vous êtes toujours le seul garant de votre facturation des actes infirmiers que vous exécutés. Néanmoins notre équipe de conseillères dédiées VitalFact, professionnelles de la facturation d’actes infirmiers, ont une grande connaissance de la NGAP et peuvent vous aider à coter certaines ordonnances, notamment celles de perfusions…

Et puis, elles sont toujours vigilantes à la cotation indiquée par l’IDEL suivant une prescription médicale. Si toutefois, elles détectaient une anomalie ou une incohérence, elles n’hésiteraient pas à lui faire savoir pour ajustement, afin de lui éviter un indu.

C’est une aide précieuse !