Même s’il n’existe pas de recette gagnante à tous les coups, il existe des solutions lorsque l’on fait face à une situation problématique. Voici quelques exemples de dilemmes éthiques auxquels sont le plus souvent confrontés les IDEL avec des pistes de portes de secours.

Situation 1 – Dilemme lié à un refus de soins ou de traitement de la part du patient

La situation : Le soin repose sur le consentement du patient. S’il peut consentir, cela signifie qu’il peut également refuser : c’est son droit. Pour des patients souffrant d’Affection de Longue Durée (ALD) par exemple, il peut y avoir un ras-le-bol de la maladie. Refuser tout ou partie des soins à un moment donnée peut être une manière de reprendre de l’autonomie, d’essayer de s’affranchir de la maladie. Les infirmiers qui interviennent au domicile de patients atteints de troubles cognitifs sont fréquemment confrontés à des refus de certains soins (séances de soins d’hygiène, alimentation, prise de médicaments etc…).

Les solutions possibles : Essuyer un refus de soin est une situation particulièrement difficile pour un infirmier dont la vocation et la mission sont d’aider ses patients : c’est sa profession dans son ensemble qui est mise à mal et qui perd donc de son sens.
Dans ce genre de cas, il est essentiel d’essayer de comprendre la portée de ce refus, c’est -à-dire chercher à savoir si c’est un refus total ou seulement sur une partie des soins, s’il est définitif ou temporaire car lié à un contexte spécifique. Il faut également s’enquérir de la raison de ce refus (douleur, caractère invasif, fatigue, effets secondaires, etc…).
Amorcer une discussion avec le patient sur ce refus (et le comprendre) peut permettre d’échanger avec lui, avec tact, pour éventuellement le faire changer de point de vue, mais une fois encore en respectant sa volonté.
S’il persiste, l’IDEL doit s’assurer que le patient a pris la mesure de son refus et l’éclairer le cas échéant. C’est pourquoi il est important de s’interroger sur les conséquences du refus et sur leur degré de gravité : ce refus met-il le patient en grand péril immédiat ou, au contraire, peut-il être l’occasion de lui offrir un répit dans son traitement ? En tout état de cause, il est important de solliciter le médecin traitant en cas de refus de traitement : il pourra éventuellement, en concertation avec l’IDEL, adapter l’ordonnance.
Enfin, la concertation avec les proches et/ou la personne de confiance, a fortiori pour les patients atteints de troubles cognitifs, est essentielle.

Situation 2 – Dilemme lié à la religion

La situation : De manière générale, les refus de soins et/ou dilemmes éthiques liés à la religion du patient surviennent plus en établissement qu’à domicile. Ainsi, certaines croyances religieuses refusent certains soins comme les transfusions sanguines, par exemple. Les infirmiers libéraux sont, dans l’immense majorité des cas, choisis par les patients eux-mêmes ou par leurs proches. Ainsi, si un patient souhaite être soigné par une infirmière et non infirmier (et vice-versa), libre à lui.

Les solutions possibles : Il est donc essentiel de prendre du recul par rapport à cela. Et si le fossé est trop vaste entre les convictions d’un patient et les siennes, pourquoi ne pas orienter le patient en question vers un confrère ?

 Situation 3 – Dilemme lié à une prescription

La situation : Là encore, c’est un cas relativement rare à domicile. Au contraire, médecins traitants et infirmiers y travaillent plutôt main dans la main. Néanmoins, il peut arriver qu’un doute ou une interrogation surviennent.

Les solutions possibles : Rappelons que l’infirmier travaille sur ordonnance : il applique et respecte la prescription médicale. En cas de doute ou de manque d’information, il ne faut pas hésiter à solliciter autant de fois que nécessaire le médecin prescripteur ou, à défaut, un confrère de ce dernier. Enfin, l’expérience et le savoir personnels de l’IDEL entrent également en compte : ainsi, le code de déontologie explique que, « en cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, (l’infirmier) adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié ».

Situation 4 – Dilemme relatif au secret professionnel

La situation : C’est particulièrement le cas en cas de suspicion de maltraitance, une situation à laquelle les IDEL peuvent être d’autant plus confrontés qu’ils entrent au domicile des patients et en deviennent témoin.

Les solutions possibles : Cela pose un vrai problème éthique. Où se situe la limite légale ? Où commence celle d’en faire part au médecin en cas de doute ? L’IDEL se rend chez ses patients qui lui font confiance. Si elle parle de ce que lui confie ses patients, même si c’est pour les protéger, ne va-t-elle pas briser cette relation ? D’un autre côté, rappelons que la loi impose de signaler les maltraitances. Le code de déontologie lui-même stipule que « lorsque l’infirmier discerne qu’une personne auprès de laquelle il est amené à intervenir est victime de sévices, de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles, il doit mettre en œuvre, en faisant preuve de prudence et de circonspection, les moyens les plus adéquats pour la protéger ».
Le texte est encore plus précis s’il s’agit d’un mineur ou d’un personne qui n’est pas en mesure de se protéger : « L’infirmier doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».
Notons néanmoins la présence de l’expression « en conscience » qui rappelle une fois encore à quel point l’appréciation d’une situation problématique nécessite réflexion et conseils : solliciter le médecin traitant est, là aussi, recommandé.

 Situation 5 – Dilemme lié à la fin de vie et aux soins palliatifs

La situation : C’est probablement la situation problématique la plus fréquemment rencontrée par les IDEL. En effet, les soins palliatifs et la fin de vie font partie intégrante des soins à domicile, de plus en plus de patients souhaitant finir leur vie chez eux (même si cela n’est pas toujours possible). La question de l’acharnement thérapeutique (pour rappel, interdit par la loi Leonetti) est un aspect de ce type de dilemmes.

Les solutions possibles : Le code de déontologie, quant à lui, rappelle que « l’infirmier a le devoir de mettre en œuvre tous les moyens à sa disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort. Il a notamment le devoir d’aide le patient dont l’état le requiert à accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. L’infirmier doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité de la personne soignée et réconforter son entourage. L’infirmier ne doit pas provoquer délibérément la mort ».

Quel que soit le dilemme, ne restez pas seul !

Se tourner vers ses confrères, notamment dans le cadre d’une activité en cabinet, et vers le médecin traitant est bien souvent le premier (bon) réflexe. Avoir un avis extérieur est toujours salutaire : quelqu’un aura peut-être déjà été confronté à la même situation et pourra partager son expérience.