C’est, hélas, un cas de figure qui se produit dans la carrière de nombre d’IDEL : une caisse conteste des cotations et demande donc le reversement des sommes perçues indûment d’après elle. Une fois que la machine infernale est lancée, il convient de savoir comment répondre et répliquer, pour ne pas dire riposter.

NE JAMAIS ADOPTER LA POLITIQUE DE L’AUTRUCHE

Commençons par la règle d’or : lorsqu’une caisse conteste des demandes de remboursement, il ne faut jamais adopter la politique de l’autruche. En effet, l’immobilisme a comme effet irrémédiable de laisser courir des délais légaux pour répondre aux sollicitations de la caisse. Or, une fois ces derniers forclos, le problème demeurera la même, à ceci près que l’on ne disposera plus de la possibilité de se défendre en produisant un argumentaire pertinent. La seule issue, pour l’IDEL, sera alors de payer sans avoir eu la possibilité de faire valoir ses éléments de réponse aux griefs qui lui auront été faits. Dommage !

C’est pourquoi, dès réception du courrier de la caisse, la seule solution est de prendre le taureau par les cornes. Celle-ci peut initier de manière différente un contentieux selon la manière dont elle évalue les faits incriminés.

COMMENT AGIR EN PHASE PRECONTENTIEUSE

Le mode le plus simple consiste pour la caisse, à adresser à l’IDEL, par courrier, un relevé d’anomalies. Elle donne alors un mois au professionnel pour lui fournir des observations écrites ou pour les lui communiquer dans le cadre d’un entretien au siège de la caisse.

Là, il est impératif d’utiliser ce délai pour se rapprocher de son syndicat et se faire accompagner, soit dans la rédaction desdites observations, soit pour les faire valoir directement par oral. En effet, lors de cette phase précontentieuse, il est encore possible de faire baisser le montant des indus qui seront ensuite notifiés, voire de les faire supprimer si les motifs invoqués sont jugés recevables par la caisse.

Il faut à tout prix éviter d’aller rencontrer la caisse sans être accompagné d’un représentant syndical. De même, est-il essentiel de ne pas signer sur place, sans l’avoir lu attentivement, le PV d’audition susceptible d’être ensuite produit contre l’IDEL lors de la phase contentieuse. Mieux vaut, à ce stade, être épaulé par un représentant syndical – lequel est le partenaire conventionnel de l’Assurance Maladie, signataire de la convention – que par un juriste. En effet, arriver, dès le début de la procédure, flanqué d’un avocat est souvent mal perçu par les caisses qui y voient là une forme de défiance. Mais chacun reste libre du choix de son conseil.

De même, quelle que soit la somme réclamée, la complexité de l’affaire et les moyens qu’elle mobilise, il est vivement recommandé de ne pas renoncer avant d’avoir livré combat. Quand on pense que l’on a de bonnes raisons de le faire, il ne faut jamais payer sans s’être défendu et avoir envoyé à la caisse les éléments qui prouvent sa bonne foi, ou mieux que l’indu n’est pas fondé. Ce sont ces observations, même non retenues par la caisse, qui seront vos arguments pour la commission de recours amiable ou les éventuelles juridictions d’appel.

QUAND LA CAISSE RENTRE DIRECTEMENT DANS LE CONTENTIEUX

Il en va, a fortiori, de même lorsque la caisse rentre directement dans une phase contentieuse en adressant d’emblée une notification d’indus à l’IDEL. Lequel dispose de deux mois pour répondre en communiquant ses observations et saisir la Commission de Recours Amiable (CRA). Attention ! Formuler des observations ou prendre rendez-vous avec la caisse ne prolonge pas le délai de saisine de la CRA. Là encore, il n’y a donc aucune raison de tergiverser. Au contraire, l’IDEL a tout intérêt à se rapprocher sans attendre de son syndicat et/ou d’un avocat pour l’accompagner tout au long de la procédure. Et ce, d’autant que la commission de recours amiable n’a rien… d’amiable ! En effet, elle n’est pas paritaire ; elle est interne à chaque caisse et n’y siègent que ses représentants. Elle se tient hors la présence de l’infirmière ou de son défenseur, d’où l’importance de soigner et structurer ses arguments par écrit.

Petite précision procédure essentielle : il est obligatoire de saisir la CRA pour, ensuite, être, le cas échéant, habilité à porter l’affaire devant les tribunaux, en l’occurrence, le pôle social du Tribunal de Grande Instance (TGI) (et non plus le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale – TASS). Là, il s’agira précisément de contester la décision de la CRA. La saisine initiale du TGI doit être motivée de manière extrêmement circonstanciée, ce qui n’était pas impératif quand la juridiction concernée était encore le TASS. Au stade de la CRA, la caisse a deux options : soit elle accepte au préalable les observations de l’IDEL et diminue le montant des indus qui seront discutés devant la CRA, soit elle maintient. Ensuite, la CRA se réunit et notifie sa décision à l’intéressé, dans un délai d’un mois suivant la date de saisie.

A la date de réception de la décision, l’IDEL a alors deux mois pour saisir le pôle social du TGI. Si la caisse ne notifie pas, dans le mois qui lui est imparti, la décision de la CRA, son silence vaut rejet des demandes de l’IDEL, qui dispose alors de nouveau de deux mois pour saisir le pôle social du TGI. Or, le pôle social du TGI est une juridiction qui exige un formalisme certain et devant laquelle il faut plaider, ce qui impose de se faire accompagner soit par un avocat, soit par un représentant de la profession (que l’IDEL prendra préalablement soin de désigner expressément comme son conseil).

L’IDEL est, en théorie, autorisé à défendre tout seul sa cause. Mais ce serait suicidaire. En effet, les caisses, elles, sont des habituées des prétoires et ont, à la longue, vis-à-vis, des juges, quelque peu une posture d’experts.

NI DESINVOLTE NI ABSENT

Quelle posture adopter face à la caisse ? Tout d’abord, il est impératif de répondre par écrit et sans désinvolture, quel que soit le motif du courrier qui vous est adressé. Il est impératif d’être présent à la commission des pénalités, si vous y êtes convoqué. Les IDEL ont la possibilité d’y aller et il faut le faire. Ils marquent des points. Inversement, les gens qui ne prennent pas la peine de se déplacer sont souvent mal perçus et s’exposent, en général, à des pénalités financières d’un montant supérieur.

Par ailleurs, il n’est pas interdit de se montrer très offensif dans certains dossiers, lorsque l’on a manifestement affaire, de la part de la caisse, à un abus de pouvoir et/ou à une méconnaissance des textes. Là, la phase des observations est importante dans la mesure où elle est l’occasion d’exprimer de manière assez libre mais circonstanciée ce qui a justifié les cotations objets du litige. C’est également le moment de fournir les pièces justificatives que la caisse déclare ne pas avoir en sa possession. A condition, et cela vaut pour l’ensemble de la procédure, que ces documents n’aient pas été rédigés a posteriori du contrôle lancé par l’Assurance Maladie.

En revanche, même lorsque l’on estime être dans son bon droit, il est crucial de ne jamais faire preuve de désinvolture. Ni d’être diffamatoire. Et, si la caisse fait manifestement preuve de mauvaise foi, ce qui hélas arrive, il est préférable de laisser monter au front son représentant syndical ou son avocat.

Enfin, en cas de condamnation à rembourser des indus, il est possible de solliciter un échelonnement du paiement si celui-ci est important. Mais, là encore, l’acceptation de la requête n’a rien d’automatique et reste à la discrétion de la caisse selon l’importance du montant et si elle estime que le professionnel de santé a intentionnellement fraudé ou pas.